•Indicaciones
para Revascularización y salvamento del pie diabético.
•Dr Hiram Alejandro Bojorquez Sepúlveda.
•Pie
diabético.
•Enfermedad
vascular en el paciente diabético.
•La
causa de los síntomas es la oclusión macrovascular de
las arterias del pie por ateroesclerosis.
•¿Oclusión microvascular de las arteriolas?
•¿Cuál fue el resultado de este concepto?
•Una
actitud pesimista al tratamiento de la isquemia.
•Amputaciones
innecesarias sin un intento de reconstrucción arterial.
•Debemos
evitar esa actitud.
•El
rechazo de la teoría de
los pequeños vasos por sí sola podría disminuir hasta en 40 veces el riesgo de
amputaciones mayores de extremidad inferior en un paciente con Diabetes en
comparación a un paciente no diabético.
•Ateroesclerosis
en Diabetes.
•Hay
ciertas diferencias relevantes.
1.Dm
es un factor de riesgo independiente de ateroesclerosis coronaria.
2.Pacientes
con DM tienen mayor índice
de mortalidad cardiovascular.
3.La
ateroesclerosis es mas prevalente y progresa más rápidamente.
4.Los
pacientes con DM presentan manifestaciones una década antes.
5.La
gangrena y pérdida de tejido es mas probable con DM.
6.Es
más común la isquemia silente.
•“Para
qué operarlos, si de todos modos no les va
a ir bien…”
•¿Es
la DM un factor predictivo de mal pronóstico en la cirugia de revascularización?
•800
bypass de miembros pélvicos de pacientes diabéticos por 5 años.
•Mortalidad
hospitalaria: 1%.
•Comparables
con pacientes no diabéticos:
•Permeabilidad
de injerto.
•Salvamento
de extremidad.
•Índice
de sobrevida.
•¿Cuál es la diferencia desde el punto de vista
del cirujano vascular?
•La
localización de las lesiones oclusivas.
•
•Selección del paciente.
•¿cómo
encontraré a la mayoría de los pacientes
diabéticos?
•EAP
manifestada por ausencia de pulsos pero con mínimo
o ningún síntoma.
•¿Cuál es el manejo inicial en estos pacientes?
•Su
enfermedad está compensada.
•No
requiere en el momento manejo quirúrgico.
•Pruebas
no invasivas basales.
•Educación
en enfermedad vascular.
•Dejar
de fumar.
•Control
estricto de glicemia.
•Manejo
de dislipidemia.
•Seguimientos
de 6-12 meses.
•Visitas
a podólogo.
•Adecuado
calzado y cuidado del pie.
•
•Manejo
del paciente con síntomas vasculares.
•Algunos
pacientes no son candidatos a reconstrucción arterial.
•Pacientes
que no deambulan.
•Postrados
en cama.
•Contracturas
severas por flexión.
•Cáncer
terminal.
•Infección
necrotizante extensa.
•Infección en el paciente candidato a
revascularización.
•Primero
control de la sepsis.
•Antibióticos de amplio espectro. (infecciones polimicrobianas).
•Se
presenta infección en el 50% de los casos.
•
•“No
parece que estuviera infectado…”
•Muchos
diabéticos tienen una respuesta neurogénica inflamatoria deteriorada.
•La
infección incrementa la demanda metabólica.
•Acelera
la necrosis del tejido.
•Abordaje
de Úlceras secas.
•Debridar úlceras secas sólo si hay plan de
reconstrucción arterial.
•Otros
factores a considerar.
•Una
edad avanzada no es signo de mal pronóstico.
•Identificar
y tratar coronariopatías.
•Tratar
la falla renal aguda.
•Se
puede tratar la Insuficiencia renal crónica.
•Pronóstico
mas pobre.
•”una
amputación implica menos trauma que un bypass”.
•Mortalidad:
•Bypass:
1%.
•Amputación transtibial: 5.7%.
•Amputación
supracondìlea: 16.5%
•Evaluación y estudios diagnósticos.
•Claudicación
intermitente.
•Dolor,
calambre, o fatiga en músculos de la pierna que ocurren con la
deambulación y ceden con el reposo.
•
•Evaluación de la claudicación intermitente.
•Debe
ser reproducible.
•El
sitio del dolor nos ayuda a localizar el sitio de obstrucción.
•Gluteo, muslo: aortoiliaco.
•Pantorrilla:
Femoral.
•Parestesia
del pie: tibial.
•Tratamiento
conservador para claudicación intermitente.
•Dejar
de fumar.
•Tratamiento
de ateroesclerosis.
•Reducción de peso.
•Rehabilitación
vascular.
•Pentoxifilina 400 mg c-8 hrs
•Cilostazol 100 mg c-12 hrs.
•¿En
quienes se considera la cirugía?
•Capacidad
funcional limitada.
•Limitante
para trabajar.
•No
responden a manejo conservador.
•¿Cuál es la realidad?
•Muchos
pacientes no se apegan al manejo conservador.
•Muchos
encuentran la mejoria del tratamiento conservador muy
limitada.
•La
mayoría de los pacientes acuden con
isquemia crítica de la extremidad.
•Ulcera
en el pie.
•Cirugia que no cicatrizó.
•Dolor
en reposo.
•Indice tobillo-brazo en el paciente diabético.
•10%
presentarán nula compresión con el esfingomanómetro.
•ITB
no valorable.
•¿Cuál es el objetivo de la reconstrucción
vascular del miembro pélvico?
•Restaurar
la presión de perfusión en la circulación distal
saltando todas las oclusiones mayores, y si es posible, restablecer un pulso
palpable.
•El
punto de anastomosis distal debe estar libre de enfermedad oclusiva.
•Es
crucial la visualización de todo el sistema arterial.
•Reconstrucción vascular.
•Procedimiento
estándar
de revascularización.
•Bypass
con safena invertida.
•Puntos
a considerar:
•Tamaño
entre arterias y venas.
•Venas
<4 mm pueden trombosarse.
•Uso
de valvulotomo.
•Uso
de injertos protésicos.
•Vena
safena contralateral.
•Vena
safena menor.
•
•Medidas
posoperatorias.
•Estatinas.
•Aspirina
81- 325 mg.
•Heparina
no fraccionada SC hasta su egreso.
•Beta
bloqueadores.
•Hematocrito
arriba de 26%.
•Limitar
líquidos intravenosos.
•Personal
capacitado en el posoperatorio.
•Seguimiento
posoperatorio.
•Estándar
de oro: angiografía.
•Ultrasonido
doppler.
•2
semanas de posoperatorio.
•Seguimiento
cada 3 meses.
•
•Abordaje
endovascular.
•<50%
a los 6 meses siente que ha regresado a su vida normal.
•Desarrollo
de balones mas pequeños.
•Stents de menor diámetro.
•Más
efectivo en estenosis cortas.
•Abordaje
endovascular.
•105
angioplastías tibiales.
•100%
estenosis cortas.
•75%
oclusiones largas.
•Indice de permeabilidad a 1 año: 40%.
•Indice de salvamento de extremidad: 75%.
•Angioplastia
vs bypass.
•Estudio
multicentrico aleatorio prospectivo:
•Seguimiento
a dos años.
•Indices de salvamento de extremidad y
sobrevida similares.
•Costos
mas altos para bypass.
•Mas
reintervenciones en endovascular.
Referencia:
Hamdan 2008. LOWER-LIMB ARTERIAL
RECONSTRUCTION IN PATIENTS
WITH DIABETES MELLITUS:
PRINCIPLES OF TREATMENT. LEVIN AND O’NEAL’S THE DIABETIC FOOT. Mosby.
