rechazar la teoria de la microvasculatura en DM disminuiría hasta 40 veces el riesgo de amputaciones.

El dr Juan Castañeda, cirujano ortopedista de Hospital Civil Juan I Menchaca, amablemente me invita a dar dos conferencias en el módulo de pie diabético en el Congreso de los Hospitales Civiles en Guadalajara, y dentro del tema Revascularización arterial de pie diabético, leí el capítulo de LOWER-LIMB ARTERIAL RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS: PRINCIPLES OF TREATMENT del libro LEVIN AND O’NEAL’S THE DIABETIC FOOT. Me gustó porque aborda el tema de revascularización pero enfocado al paciente diabético, con algunos puntos importantes.  les doy las notas de mi exposición.

 

•Indicaciones para Revascularización y salvamento del pie diabético.

•Dr Hiram Alejandro Bojorquez Sepúlveda.

•Pie diabético.

•Enfermedad vascular en el paciente diabético.

•La causa de los síntomas  es la oclusión macrovascular de las arterias del pie por ateroesclerosis.

•¿Oclusión microvascular de las arteriolas?

•¿Cuál fue el resultado de este concepto?

•Una actitud pesimista al tratamiento de la isquemia.

•Amputaciones innecesarias sin un intento de reconstrucción arterial.

•Debemos evitar esa actitud.

•El rechazo de la teoría de los pequeños vasos por sí sola podría disminuir hasta en 40 veces el riesgo de amputaciones mayores de extremidad inferior en un paciente con Diabetes en comparación a un paciente no diabético.

•Ateroesclerosis en Diabetes.

•Hay ciertas diferencias relevantes.

1.Dm es un factor de riesgo independiente de ateroesclerosis coronaria.

2.Pacientes con DM tienen mayor índice de mortalidad cardiovascular.

3.La ateroesclerosis es mas prevalente y progresa más rápidamente.

4.Los pacientes con DM presentan manifestaciones una década antes.

5.La gangrena y pérdida de tejido es mas probable con DM.

6.Es más común la isquemia silente.

•“Para qué operarlos, si de todos modos no les va a ir bien…”

•¿Es la DM un factor predictivo de mal pronóstico en la cirugia de revascularización?

•800 bypass de miembros pélvicos de pacientes diabéticos por 5 años.

•Mortalidad hospitalaria: 1%.

•Comparables con pacientes no diabéticos: 

•Permeabilidad de injerto.

•Salvamento de extremidad.

•Índice de sobrevida.

•¿Cuál es la diferencia desde el punto de vista del cirujano vascular?

•La localización de las lesiones oclusivas.

•

•Selección del paciente.

•¿cómo encontraré a la mayoría de los pacientes diabéticos?

•EAP manifestada por ausencia de pulsos pero con mínimo o ningún síntoma.

•¿Cuál es el manejo inicial en estos pacientes?

•Su enfermedad está compensada.

•No requiere en el momento manejo quirúrgico.

•Pruebas no invasivas basales.

•Educación en enfermedad vascular.

•Dejar de fumar.

•Control estricto de glicemia.

•Manejo de dislipidemia.

•Seguimientos de 6-12 meses.

•Visitas a podólogo.

•Adecuado calzado y cuidado del pie.

•

•Manejo del paciente con síntomas vasculares.

•Algunos pacientes no son candidatos a reconstrucción arterial.

•Pacientes que no deambulan.

•Postrados en cama.

•Contracturas severas por flexión.

•Cáncer terminal.

•Infección necrotizante extensa.

•Infección en el paciente candidato a revascularización.

•Primero control de la sepsis.

•Antibióticos de amplio espectro. (infecciones polimicrobianas).

•Se presenta infección en el 50% de los casos.

•

•“No parece que estuviera infectado…”

•Muchos diabéticos tienen una respuesta neurogénica inflamatoria deteriorada.

•La infección incrementa la demanda metabólica.

•Acelera la necrosis del tejido.

•Abordaje de Úlceras secas.

•Debridar úlceras secas sólo si hay plan de reconstrucción arterial.

•Otros factores a considerar.

•Una edad avanzada no es signo de mal pronóstico.

•Identificar y tratar coronariopatías.

•Tratar la falla renal aguda.

•Se puede tratar la Insuficiencia renal crónica.

•Pronóstico mas pobre.

•”una amputación implica menos trauma que un bypass”.

•Mortalidad:

•Bypass: 1%.

•Amputación transtibial: 5.7%.

•Amputación supracondìlea: 16.5%

•Evaluación y estudios diagnósticos.

•Claudicación intermitente.

•Dolor, calambre, o fatiga en músculos de la pierna que ocurren con la deambulación y ceden con el reposo.

•

•Evaluación de la claudicación intermitente.

•Debe ser reproducible.

•El sitio del dolor nos ayuda a localizar el sitio de obstrucción.

•Gluteo, muslo: aortoiliaco.

•Pantorrilla: Femoral.

•Parestesia del pie: tibial.

•Tratamiento conservador para claudicación intermitente.

•Dejar de fumar.

•Tratamiento de ateroesclerosis.

•Reducción de peso.

•Rehabilitación vascular.

•Pentoxifilina 400 mg c-8 hrs

•Cilostazol 100 mg c-12 hrs.

•¿En quienes se considera la cirugía?

•Capacidad funcional limitada.

•Limitante para trabajar.

•No responden a manejo conservador.

•¿Cuál es la realidad?

•Muchos pacientes no se apegan al manejo conservador.

•Muchos encuentran la mejoria del tratamiento conservador muy limitada.

•La mayoría de los pacientes acuden con isquemia crítica de la extremidad.

•Ulcera en el pie.

•Cirugia que no cicatrizó.

•Dolor en reposo.

•Indice tobillo-brazo en el paciente diabético.

•10% presentarán nula compresión con el esfingomanómetro.

•ITB no valorable.

•¿Cuál es el objetivo de la reconstrucción vascular del miembro pélvico?

•Restaurar la presión de perfusión en la circulación distal saltando todas las oclusiones mayores, y si es posible, restablecer un pulso palpable.

•El punto de anastomosis distal debe estar libre de enfermedad oclusiva.

•Es crucial la visualización de todo el sistema arterial.

•Reconstrucción vascular.

•Procedimiento estándar de revascularización.

•Bypass con safena invertida.

•Puntos a considerar:

•Tamaño entre arterias y venas.

•Venas <4 mm pueden trombosarse.

•Uso de valvulotomo.

•Uso de injertos protésicos.

•Vena safena contralateral.

•Vena safena menor.

•

•Medidas posoperatorias.

•Estatinas.

•Aspirina 81- 325 mg.

•Heparina no fraccionada SC hasta su egreso.

•Beta bloqueadores.

•Hematocrito arriba de 26%.

•Limitar líquidos intravenosos.

•Personal capacitado en el posoperatorio.

•Seguimiento posoperatorio.

•Estándar de oro: angiografía.

•Ultrasonido doppler.

•2 semanas de posoperatorio.

•Seguimiento cada 3 meses.

•

•Abordaje endovascular.

•<50% a los 6 meses siente que ha regresado a su vida normal.

•Desarrollo de balones mas pequeños.

•Stents de menor diámetro.

•Más efectivo en estenosis cortas.

•Abordaje endovascular.

•105 angioplastías tibiales.

•100% estenosis cortas.

•75% oclusiones largas.

•Indice de permeabilidad a 1 año: 40%.

•Indice de salvamento de extremidad: 75%.

•Angioplastia vs bypass.

•Estudio multicentrico aleatorio prospectivo:

•Seguimiento a dos años.

•Indices de salvamento de extremidad y sobrevida similares.

•Costos mas altos para bypass.

•Mas reintervenciones en endovascular.

Referencia:

Hamdan 2008. LOWER-LIMB ARTERIAL RECONSTRUCTION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS: PRINCIPLES OF TREATMENT.  LEVIN AND O’NEAL’S THE DIABETIC FOOT. Mosby.