Tratamiento de las reacciones adversas por hipersensibilidad. Capítulo 3.

García Mónaco, Ricardo Medios de contraste radiológicos / lo que un médico no puede dejar de conocer / Ricardo García Mónaco; Lisandro Paganini; Jorge Alberto Ocantos.  1a ed. - Buenos Aires: Journal, 2011. 96 p.; 12x18 cm. 

Bien, datos para almacenar y tener a la mano en caso de una reaccion por hipersensibilidad, me gusto sobre todo los lienamientos para tratamiento de una reacción vasovagal. 

Les comparto mis apuntes del capítulo.

Tratamiento de las reacciones adversas por hipersensibilidad.

• Estar con el paciente los primeros 20 minutos posinyección. 
• mantener la via venosa al menos 30 min después del procedimiento.

Reacciones por sensibilidad inmediata.

     ANAFILAXIA: lo primero: identificarla.

          QUE ES: reacción por hipersensibilidad grave con compromiso  de dos o mas órganos blanco y riesgo de vida.

• estar al pendiente si hay: cualquier lesión en piel (eritema , angioedema, prurito, vasculiti cutaneas). 
• estornudos, tos,broncoespasmo, disnea y edema laringeo.
• mareos, calor, fiebre, escalofrio, vasodilatación taquicardia, bradicardia, hipotensión. 
• nauseas cólicos , vómitos, diarrea.

Tratamiento:     ADRENALINA 0.3-0.5 ML  IM (AMPOLLETA 1/1000).

                         HASTA 3 DOSIS CON DIFERENCIAS DE 10 MINUTOS EN DIFERENTES SITIOS DE APLICACION.

                         sol fisiologica 500-1000 ml a chorro presurizados en 1-3 minutos. coloides como cristaloides.

                         Difenhidramina 25-50 mg VO, IM,IV. (nombre comercial??).

                         Hidrocortisona 100-500 mg IV.

shock refractario: adrenalina IV 1 ampolleta 1mg en 100 ml a 30-100 ml/ hra.

                              O2 con reservorio.

Anafilaxia bifásica: hasta 20% de los pacientes vuelven a presentar otro episodio, el 80% en las primeras 8 horas .

Tratamiento de reacción vasovagal:

• acostar al paciente, carga de soluciones salinas, O2 con máscara, si no mejora:
• atropina 0.3-0.5 mh IV

Un doctor golpea a un paciente en el abdomen después de su tercera visita a urgencias en una noche.

jajajajaja...llegando después de ver a 38 pacientes en la consulta del hospital el dia de hoy, creo entender un poco al doctor...Lean todo el artículo, esta divertido.
http://www.japantoday.com/category/national/view/doctor-punches-patient-in-stomach-after-his-third-visit-to-er-in-one-night

Reacciones adversas a los medios de contraste (yodados y gadolinio) CAPÍTULO 2 de MEDIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICOS.

2. Reacciones adversas a los medios de contraste  yodados.

se presentan en el 5-8% de la población general.

dos mecanismos: toxicidad o hipersensibilidad.

TOXICIDAD: 

• RIÑON: Nefropatia inducida por MCI.
• Sistema cardiovascular: (de todo!) hipotension, arritmia, taquicardia, trombosis venosa, etc.
• SNC: reacción vasovagal, cefalea, mareos, deterioro del sensorio, , disminución de la visión y convulsiones. 

MUCHO DEPENDE EL VOLUMEN Y LA OSMOLARIDAD.

HIPERSENSIBILIDAD.

por histamina, factores del complemento, coagulación, quininas. 

ES INDEPENDIENTE DE LA DOSIS.

LAS PRUEBAS CUTANEAS NO DESCARTAN QUE SE PRESENTEN. 

SE CLASIFICAN EN:      

•      Hipersensibilidad inmediata: primeros 60 minutos. (96% en los primeros 20 minutos). 
  • menos del 3% con medios no iónicos de baja osmolaridad. 
•      Hipersensbilidad tardía: entre una hora y un mes. 
  • 0.5% al 2%. 
  • leves a moderadas.
  • puede parecerse a una gripa.

Clasificación por su gravedad:

•      leves: 98% de los casos.
• moderadas: 1%.
• Graves: 1%.

Fatales: 1 en 170 000.

Indicaciones de premeditación en estudios programados:

• esquema 1: prednisolona 30 mg  o metilprednisolona 32 mg  VO dos dosis:
  • 1ra dosis:6 a 12 hrs antes del examen
  • 2da dosis: 2 horas antes del examen. 
• esquema 2: prednisona 50 mg VO (o 200 mg de hidrocortisona IV) 3 dosis:
  • 1era dosis: 13 hrs antes del examen.
  • 2da dosis: 7 horas antes del examen.
  • 3ra dosis: 1 hora antes del examen. 
• Difenhidramina 25-50 mg 1 hora antes combinado con los otros esquemas.

en urgencias:

• •     Hidrocortisona 200mg IV1 hora antes y repetir cada 4 horas.

Reacciones al gadolinio:

     no es por osmolaridad.

     PERO SU NEFROTOXICIDAD PUEDE SER MAYOR.

Reacciones inmediatas: 0.07 y 2.4%

Reacciones tardias: fibrosis sistémica nefrogénica. sobre todo en pacientes con insuficiencia renal      grave.

NO HAY CASOS REPORTADOS EN PACIENTES CON FUNCION RENAL NORMAL.

Entonces en un paciente con azoados elevados, conviene mas una arteriografia?. 

Medios de contraste yodados y de Gadolinio.

Capítulo  1 del libro Medios de Contraste radiológicos: lo que un médico no puede dejar de conocer.
les muestro mis apuntes del capítulo. Muy claro, espero poder terminar el libro, me estoy quedando muy atras en mi promesa de 1 capítulo diario!!. Espero tener mas disposición mia para lograrlo.

El realce de contrastes. Ese es el principio.

esto se logra aumentando o disminuyendo el contraste de un tejido con otro.

Reacciones adversas: mas frecuentes con contrastes iònicos. NO IÒNICOS!!.

menos reacciones adversas?: los que se usan en RM y para contrastes ecogràficos. (esto debo de revisarlo ya!!!).

MEDIOS DE CONTRASTE YODADOS.

Son sales de yodo.

Densidad del tejido blando: 0.92-1.06 g/cm3.

Densidad del yodo: 4.94 g/cm3

Todo depende de como esten acomodados los átomos de yodo al benceno que se podrá mejorar u viscosidad, osmolaridad y efectos farmacológicos.

Los MCI no son órgano específicos, excreción fundamentalmente vía renal y vida media de una hora en paciente sano. Clasificación:

por su osmolaridad:

1. alta: 1200-2400 mOsm/kh H20.
2. baja; 290-860 se incluyen  a los isosmolares

por su tendencia irónica:

•      iónicos: estas sales en agua se disocian en partículas cargadas. iones y cationes. mientras ,as grande el ion mas viscoso, 
• no iónicos: combinación de un ácido con un alcohol o azúcar.  no se disocian y permanecen como una partícula neutra. por lo tanto su osmolaridad es menor. su hidrofobia y su carga neutra se traduce en menos union  proteínas plásticas, menor inhibición enzimática y escaso efecto sobre las membranas biológicas.  (ósea como un medicamento hidrófílico). 

Su estructura molecular:

•      monoméricos.
• diméricos.

La opacidad depende de los átomos de yodo.

Compuestos de Gadolinio.

Acelera el tiempo de relajación de los protones: aumenta la señal en resonancia magnética en T1 y disminuye en T2. 

Administración: endovenosa.

distribución: al espacio extracelular.

eliminación: en forma inalterada por vía renal.

reacción adversa tardia mas grave: fibrosis sistémica nefrogénica.  

Gracias!! les muestro mi area de batalla, buenas noches!!

Medias de compresión en el deporte. ¿Realmente funcionan?

El dia de mañana me harán una entrevista en relación al uso de medias de compresión, y aparentemente parte de la entrevista va dirigida hacia el uso de medias de compresión en el deporte. Soy un fiel seguidor del uso de medias de compresión en la vida diaria y fomento el uso en toda aquella persona que pase mucho tiempo parada y sentada, aun y cuando no padezca de várices, pero mi conocimiento sobre el uso de estas medias para correr o en ejercicio intensos es más limitada, por lo que decidí buscar algo de literatura. El artículo que les muestro nos da algunas referencias de autores, pero esperaba encontrar las referencias al final del artículo, cosa que no sucede. Les debo la confirmación de dichos autores, que espero poder revisar hoy en la noche. En relación a las medias, aunque muchas personas las utilizan porque creen que mejora su desempeño al correr, parece ser que existe cierta evidencia que el beneficio logrado es sobre todo en la reducción del edema y el proceso inflamatorio asociado con el daño muscular, aparte el paciente refiere una disminución en la sensación del dolor (que lo atribuyo a un efecto placebo, pero oigan, si le quita el dolor, aunque sea placebo, pues que bien  ¿no?). Otro aspecto que mencionan es el fortalecimiento de la bomba muscular de la pantorrilla, que eso es bien conocido que en personas con insuficiencia venosa el incremento en la bomba muscular de la pantorrilla mejora el retorno venoso. Sobre el incremento en el salto de altura, realmente me interesó, buscaré mas artículos al respecto, y por último el aspecto de una recuperación mas acelerada. No es el mejor artículo, pero por algo tenía que empezar. En cuanto tenga una mejor evidencia, se las comparto. 

http://www.bases.org.uk/write/Documents/BASES_WINTER_18_19.pdf

SIDDARTHA de Hermann Hesse. Audiolibro. Spotify

Sé que los temas que había propuesto deberían ser relacionados a la medicina, pero durante un viaje de león a Guadalajara, pensando que no había tenido tiempo de leer, me propuse empezar con un audiolibro. Soy un fanático de Spotify como muchos, y existen playlists de audiolibros en inglés, así que decidí intentarlo.

No habia leído el libro de Siddartha, y en muchas paginas de internet, se menciona que es uno de los libros básicos de literatura en general. Les confieso que el primer capítulo lo tuve que regresar 3 veces, porque uno suele distraerse por otras cosas fácilmente. Pero en este viaje de 2 hors y media, pude llegar hasta el capítulo 6. La pronunciación del narrador es muy buena, entendible, e intencionadamente buscaba que fuera en inglés para esforzarme el practicar la audición de otro idioma. los siguientes capítulos los termine igual escuchando en el carro, entre idas el trabajo y el consultorio. Lo disfruté al igual que un libro!. Se los recomiendo, en Spotify están disponibles 1984,  el gran Gastby, la metamorfosis de kafka,  entre otros. ¿cual es el siguiente que escucharé? La guerra de los mundos de Orson Wells!! la grabación radiofónica original!! dura 50 minutos. Recomendable. 

Scholz, Arteriovenous access Surgery.Capítulo 2. Central Venous Catheters for Hemodialysis

Lo que mas me llamó la atención de este capítulo es el poco uso que se le sigue dando a  ala vena yugular interna como sitio de colocación de cateteres. Y segundo, que tomen como tercera elección la vena femoral antes de iniciar con las venas subclavias. 

En la imagen de la izquierda se muestra la frecuencia con la que se colocaron 1000 catéteres. Y en la imagen de la derecha, el orden en que deben ser colocados. 

Scholz, Arteriovenous access Surgery.Capítulo 1. Introducción.

Claro y Sencillo. Estos son los puntos que consideré rescatables de este capítulo:

• La maduración de un acceso vascular y tiempo de vida están basados en reacciones biológicas, procedimiento quirúrgico y técnicas de punción. 
• Un cirujano vascular debe conocer de hemodinamia como un arquitecto necesita saber de análisis estructural.
• Un acceso de cirugia vascular responsable puede ser solo realizado si el cirujano puede lidiar intensivamente con un gran número de pacientes en un largo periodo de tiempo.
• el término de: implantación de injerto de interposición arteriovenoso prostético.
• Si existe sólo un brazo, debe buscarse otro sitio para fístula.
• Se debe optar por incisiones longitudinales.

Me sirvió tambien para establecer parámetros de medición para elección del sitio de fístula.

Interesante, continuaré con el siguiente capítulo. 

el shunt de Scribner.

Revisando un capítulo de un libro de fistulas arteriovenosas, me encontré con la mención del shunt de Scribner. Al no saber de que hablaban, busque en internet y me encontré con este reporte de caso de un paciente posoperado en Filipinas. La fístula del pobre, como se le conocía.

http://www.nature.com/ki/journal/v81/n1/full/ki2011344a.html

la Aguja con punta Huber.

Este es un artículo muy interesante sobre la aguja tipo Huber. A propósito de un Procedimiento de Colocación de Porth-a-Cath que voy a realizar mañana, me puse a buscarlo para leerlo de nuevo. La historia de como se inventó me gusta. Y dio lugar a la aguja que conocemos hoy en dia como aguja Touhy, Se los recomiendo. 

Nitrates, Nitrites, Nitric Oxide and Exercise Performance

Mis estudiantes de la materia de Farmacologia en  la licenciatura de Nutrición me pidieron que revisáramos el tema de Oxido nítrico como ergogénico para el desempeño en el ejercicio. Tomé esta revisión que me encontré en internet. Siento que esta completa, da referencias de artículos de calidad, aunque no se si sea lo mas actualizado. No encontré alguna guia de manejo, si alguien la tuviera, estaría muy contento si la comparte. Aunque mucha de la evidencia de los suplementos alimenticios no han podido comprobar que funcionen, en el caso del óxido nítrico parece existir evidencia de que el aumento de este en la sangre promueve una mejor captación de oxígeno por parte de los mùsculos, así como una mejor flujo sanguineo muscular. Aunque no han podido demostrar claramente que esto aumente el desempeño en atletas, si ha demostrado una mejoria en la deambulación en pacientes con oclusión arterial crónica. Y al parecer esto se logra con ingesta de Jugo de betabel...Siempre mis pacientes me preguntan que sugiero de alimentos ante tal enfermedad...Necesito corroborar estos datos, pero al parecer no parece mala idea recetar medio litro de jugo de betabel a pacientes que sufren de oclusión arterial crónica. ¿Ustedes que piensan?

Cannon II Plus Catheterization Product. Arrow.

Tenia rato con la intención tambien de leer este instructivo. En mi carrera he puesto varios catéteres para hemodiálisis, y para ser sincero esta marca es de los que menos me gusta, por la cantidad de material que proporciona. Algunos de los elementos terminaba sin usarlos (como la cosa roja que no sabia para que era)

Bueno, ahora lo se!!. (wow). les comento los datos que fueron algunos nuevos, algunos reafirmantes de sus componentes y tips para la técnica:

1. El mismo instructivo aconseja colocarlo en vena yugular interna. Ultimamente todos los cateteres centrales los coloco guiado por ultrasonido, y es mucho mas cómodo hacerlo por vena yugular interna, aunque veo que la mayoria de los cirujanos prefieren la colocación por subclavia.

2. Usan el término de esparadrado a las gasas....¡quien usa ese término?. Sé que esta traducido a varios idiomas, pero me gustaria saber si existe un pais de habla latina que lo utilice. 

3. Mantener 6 cm del cateter descubierto fuera de la piel. Tal vez lo hago, pero no utilizo la medida de 6 cm.

4.-No avance demasiado el dilatador de tejidos...Culpable en ese punto. Suelo avanzar todo el dilatador. Intentará avanzarlo solo 2/3 partes.

5. No expanda demasiado el tejido subcutáneo sobre la tunelización. Usualmente lo hago, previniendo que quede muy acodado. 

6. la longitud ideal del tunel es de 6 cm. Lo recordaré. 

7. Inserte la aguna en la vena utilizando guía ecográfica. Llama la atención que el instructivo mismo asi lo sugiere. 

8.- ¿Cual es la válvula de hemostasia??? la mencionan a cada rato y nunca muestran una figura de esta...es el problema cuando cuentas con un instructivo traducido a muchos idiomas.

9.- Abducción del muslo para colocación via femoral. Interesante, lo hare la próxima vez. 

10.- para inserción en yugular interna, orientar la luz arterial en posición medial. 

11. La técnica de trenzado de guía....Un concepto totalmente nuevo para mi. Útil cuando no tienes vaina introductora, aunque veo complicado el avance del cateter. 

12 . La documentación de la colocación del cateter. intentaré  realizar un formulario colocando todos los datos que solicitan , para hacer mi reporte quirúrgico mas completo. 

Venaflo ePTFE Vascular Graft. Instructions for use.

Yo no se si a ustedes les pasa lo mismo, pero muchas veces he utilizado algo sin leer las instrucciones. Hace como 3 semanas tuve la necesidad de colocar en una paciente un injerto protésico para una fístula arteriovenosa, que aunque me gusta mucho realizar fistulas AV, no soy fan de colocar injertos como hemoaccesos: se ocluyen mas fácilmente, requieren mayor cuidado, se infectan y retirarlos es muy complicado por el daño que dejas en la piel. Pero entiendo que en algunos casos no queda otra opción. Dado que estaba buscando mejorar mi técnica de colocación, decidí buscar el instructivo online. Me gustó, dentro de algunos datos interesantes que encontré, fue el de reafirmar que hay que realizar la anastomosis venosa primero, y no purgarlo. El tunelizador esta muy padre, pero ¿quien lo tiene? yo pude hacerme de un tunelizador usado que compre por Ebay a un doctor en Estados Unidos, y aunque me funcionó para colocarlo, no tiene cabeza desmontable como el que aparece en el instructivo. Dato importante: en el instructivo online aparece una imagen para el corte de el extremo venoso del injerto que esta confuso en relación a las instrucciones, no se apuren, en el instructivo que viene con el injerto dicha imagen cambia y esta mas claro sobre el tamaño de corte. A mi paciente le fue bien, aunque batallamos un poco en comparación con una fístula autóloga, el injerto esta funcionando adecuadamente. Lo sé porque acabo de revisarlo y tiene buen flujo arterial. Oscar, un buen amigo mio cardiocirujano, me dijo que existen cirujanos que prefieren colocar un injerto protésico a una fístula autóloga. ¿ es cierto eso? Si asi fuera, me gustaria conocer su opinion. 

http://www.bardpv.com/ous/wp-content/uploads/sites/2/2014/03/BAW0548700-rev03.pdf

Cilostazol for intermittent claudication. 2014 The Cochrane Collaboration.

Buscando artículos recientes me encontré con esta revisión de Cochrane del 2014. Dicha revisión ya se había realizado. Es una actualización y revisión de estudios recientes. Como suele  ser, los artículos de Cochrane pueden dejarnos tranquilos y seguros que su información es confiable, por lo que vale la pena seguir sus manejos. Yo habia estado utilizando para enfermedad arterial crónica Cilostazol a dosis de 100 mg al dia, pero me di cuenta que en la mayoria de los estudios se está utilizando a 100 mg c-12 hrs, aunque en realidad, la diferencia de algunas variables, como la Distancia de claudicación inicial, no varía mucho entre una dosis y otra (60 vs 67%). De todos modos, cambiaré mi manejo a 100 mg c-12 hrs. Gracias a este artículo fue que conocia la SF36, que tambien empezaré a utilizarlo. ¿Alguien tiene algun comentario al respecto de este medicamento? Me queda la duda si el aumento de la dosis no hace que aumente los efectos adversos (Cefalea, diarrea, etc).
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003748.pub4/abstract;jsessionid=65DB8A5623EF3343B4AEF456B40CE6B6.f03t01

Cuestionario de Salud SF 36

http://www.dgplades.salud.gob.mx/Contenidos/Documentos/CuestionarioSalud.pdf
SF 36 ó Short form 36 es un cuestionario basado en preguntas dirigidas al paciente, puede ser contestado por el mismo o por un entrevistador. Me encontré la referencia a este cuestionario en un artículo que estoy leyendo sobre el cilostazol para el manejo de claudicacion intermitente realizado por Cochrane, y utilizan entre otros este instrumento para medir la calidad de vida de pacientes. Me dio gusto el observar que existe en México, Y por el logo en el documento de Estados Unidos Mexicanos, me da a entender que ya lo tiene establecido La Secretaría de Salud. Esta fácil de contestar, y de hace rato he pensado en ofrecer a mis pacientes un cuestionario con el cual pueda estar midiendo su satisfacción en cuanto a su Salud. Empezaré a implementarlo, luego les cuento si me funciona. Me gustaría saber si alguien mas lo está utilizando, o si existe algun otro mejor, o mas actualizado.
Grado de recomendación:*****
lo volveré a leer: si , necesito estar mas familiarizado con el.

Slow Ideas.

http://www.newyorker.com/magazine/2013/07/29/slow-ideas
Que buen articulo de Atul Gawande!. Aunque en un inicio me llamo la atencion el dato histórico de que cuando nacio la anestesia, la mayoria lo consideraban un lujo innecesario, y que era parte de la cirugia que los pacientes sufrieran, conforme adelanté la lectura me di cuenta que el objetivo del artículo es representar lo díficil que es transmitir una idea. Hay hechos médicos que la medicina basada en evidencia ha demostrado que funcionan, pero eso no significa que todos en el mundo vayan a adoptar ese hecho, un ejemplo fue la asepsia en los quirófanos. Recomiendo leerlo!.
grado de recomendación: *****
lo volvería a leer:mmm no.

BUD SHAWSEPT. 5, 2015. A Doctor at His Daughter’s Hospital Bed.

http://www.nytimes.com/2015/09/06/opinion/sunday/a-doctor-at-his-daughters-hospital-bed.html?partner=rssnyt&emc=rss&_r=1

Buen articulo, que es un compendio del libro Last Night in the OR: A Transplant Surgeon’s Odyssey. Menciona la travesìa de un cirujano durante la enfermedad de su hija, y de como uno se puede volver en ese familiar incomodo que es mèdico frente a los mèdicos tratantes. Se los recomiento.
Grado de recomendaciòn: excelente.
lo volveri a leer. Creo que no.